Khi chính phủ liên bang chuẩn bị bước vào và xây dựng các giao dịch bảo hiểm y tế (HIX) cho những quốc gia không thực hiện theo Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng , trong trao đổi sẽ là một thách thức cho ngành y tế chăm sóc sức khoẻ. Dịch Vụ Sửa Chữa Máy Chiếu Tại Hà Nội
Sau cuộc bầu cử lại của Tổng thống Obama , hoặc các tiểu bang hoặc Trung tâm Medicare và Medicaid Services (CMS) sẽ tiếp tục tiến hành trong năm 2013 để thiết lập HIXes dựa trên Web cho phép các cá nhân mua bảo hiểm y tế.
Opera Solutions đang xây dựng một nền tảng phần mềm cho CMS sẽ phát hiện gian lận trong các trao đổi. CMS sẽ bắt đầu triển khai Chiến dịch HIX vào tháng 1 năm 2014.
Công ty phần mềm sẽ sử dụng chuyên môn của mình trong việc phát hiện dữ liệu về chăm sóc sức khoẻ để tăng cường kiểm soát hoạt động trong các trao đổi để phát hiện các mẫu đáng ngờ.
Ông Arnab Gupta, Giám đốc điều hành của Opera Solutions, cho biết: "Chúng tôi sẵn sàng đưa những kỹ thuật tân tiến của máy móc và khoa học phát hiện khuôn mẫu để làm việc trong việc xây dựng các biện pháp bảo vệ hoạt động quan trọng từ khi bắt đầu sự trao đổi này.
Một cơ chế phản hồi trong phần mềm sẽ là một thành phần quan trọng để ngăn ngừa gian lận, Pieter Schouten, tổng giám đốc của các giải pháp chăm sóc sức khoẻ tại Opera Solutions, nói với eWEEK.
CMS sẽ sử dụng phân tích dữ liệu lớn để bảo vệ sự trao đổi khỏi gian lận thông qua việc giám sát liên tục các dịch vụ Web. Dịch Vụ Sửa Máy In Tại Nhà Cầu Giấy
Schouten nói: "Bất kỳ mô hình gian lận nào cũng cần phải có một cơ chế phản hồi. Ông giải thích: Một hệ thống học tập phát triển và cho phép các nhà quản lý CNTT điều chỉnh các thành phần phát hiện mẫu cho ngày hôm sau.
Schouten nói: "Với khả năng tiềm năng của việc trao đổi hàng triệu ứng dụng trong một khoảng thời gian ngắn, việc học tập phải nhanh chóng và nhanh chóng.
Ông giải thích: "Bạn có thể lúng túng nếu bạn xây dựng một mô hình gian lận tĩnh mà dựa nhiều vào dữ liệu lịch sử nhưng không điều chỉnh hàng ngày hoặc dựa trên các quy tắc và không điều chỉnh theo các mẫu thay đổi hoặc không có đầu vào của con người. "Đó có thể là một vấn đề thực sự."
Môi trường phòng thí nghiệm của Opera sẽ cho phép công ty mô phỏng hành vi gian lận có thể xảy ra. Nếu - thì logic trong các phần mềm của công ty cờ các mẫu đáng ngờ, hoặc ngoại đối.
Schouten nói: "Bạn có thể lấy một lượng dữ liệu và nói đây là dữ liệu sẽ trông như thế nào.
Opera sẽ tạo ra các ngoại lệ trong các luồng dữ liệu tổng hợp và đào tạo các mô hình phần mềm để bắt họ, ông nói.
Nhóm R & D của công ty xây dựng các dị thường nhân tạo để dự đoán sự gian lận có thể xảy ra trong dữ liệu thực tế.
Schouten nói: "Vì bạn không có bất kỳ dữ liệu sống nào cho đến khi bạn khởi động, điều đó rất quan trọng để chuẩn bị sẵn sàng.
Phần mềm Analytics cũng có thể kiểm tra các dị thường trong dữ liệu giao dịch, chẳng hạn như điều chỉnh rủi ro.
Schouten nói: "Học tập sẽ rất nhanh, và bạn phải nhanh chóng đứng lên để kết hợp bất kỳ việc học nào, và nó sẽ được đưa trở lại các mô hình.
Schouten nói: Gian lận trong HIX có thể bao gồm việc đánh cắp nhận dạng, trong đó những kẻ phạm tội nhận được các khoản tín dụng thuế cho phí bảo hiểm của người được bảo hiểm.
Ông nói, "Có một số cố gắng để tạo ra dữ liệu để đủ điều kiện để nhận các phúc lợi, so sánh với gian lận xảy ra với trợ cấp thất nghiệp.
Phần mềm của Opera cũng có thể phát hiện các khoản phí không thường xuyên xuất hiện cho các thủ tục y tế, Schouten nói. Ông nói: "Chúng tôi đã phát triển cách tiếp cận độc quyền để xác định bất kỳ sai lệch hoặc tuyên bố chủ quyền nào.
Schouten cho biết CMS xuất hiện trước các bang trong việc thừa nhận nhu cầu phân tích dữ liệu lớn để xác định gian lận trong Hixes.
Schouten nói: "Ở cấp tiểu bang, họ đang xây dựng các trao đổi và đã mua trao đổi, nhưng tôi chưa thấy cách tiếp cận phân tích cụ thể. "Có lẽ các tiểu bang có một chút đằng sau, họ có các quy trình khác nhau." Dịch Vụ Sửa Máy In Tại Nhà Hà Nội
Mặc dù hoạt động đáng ngờ có thể hoặc không thể tồn tại ở khía cạnh điều kiện và ứng dụng, nhưng sự hiện diện của các yêu cầu về y tế như là một phần của trao đổi bảo hiểm làm cho gian lận một mối đe dọa tiềm ẩn, Schouten lưu ý.